读片技巧:胰腺占位性疾病的鉴别诊断

摘要: 一文搞懂胰腺癌的鉴别诊断。

12-11 11:10 首页 肿瘤时间

说到胰腺占位性疾病,大家除了胰腺癌还想到哪些疾病呢?其实,胰腺占位性疾病种类繁多,且相对难以鉴别,再加上胰腺属于腹膜后位器官,多数难以取病理活检明确诊断,故临床病史结合影像学特点成为了诊断的关键,现结合图片向大家介绍一下几种常见胰腺占位性疾病的 CT 表现特点。


胰腺占位性疾病大体上可分为胰腺癌和胰腺其他肿瘤,胰腺其他肿瘤可进一步分为胰腺囊性肿瘤、胰腺内分泌肿瘤和其他占位性病变如囊肿等。其中,以胰腺癌最为常见,胰腺囊性肿瘤的检出率亦较前有了大幅提高。


胰腺癌


分为导管细胞癌和腺泡细胞癌,其中导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的 80%~95%,腺泡细胞癌相对少见,两者的 CT 表现有所不同。


1. 胰腺导管细胞癌 CT 特点


(1)常规 CT 平扫:多为等密度,仅局限性轮廓改变或没有改变,平扫易漏诊;平扫间接征象:肿瘤远端胰腺萎缩、胰管不同程度的扩张、或伴有假性潴留性囊肿形成;


(2)增强 CT:乏血供,动脉晚期表现为均匀或不均匀的低密度病灶,边缘呈规则或不规则的环状强化,门脉期或延迟期仍为低密度, 但与正常胰腺的对比不如动脉期明显;门脉期的意义在于了解是否存在肝脏转移,以及更好地显示有无门静脉系统血管受累;


(3)肿瘤侵犯血管:与附近血管之间的脂肪间隙消失,血管被包绕、狭窄、移位或闭塞,常累及肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹腔干、脾静脉、门静脉。



图 1 A 为动脉期,B 为静脉期,可见静脉期与动脉期相比,有轻度延迟强化(图片来源于笔者医院)


总结:平扫多为等密度,最大特点乏血供,周边不规则轻度延迟强化。


2. 胰腺腺泡细胞癌 CT 特点


(1)平扫:肿瘤较大呈低密度或混合密度,边界较清晰,胰管、胆道系统扩张不明显;


(2)增强:边缘不规则强化或整个病灶不均匀增强,CT 表现常不易与胰母细胞瘤和实质性假乳头状瘤鉴别;部分肿瘤血供丰富,特别位于胰头者,动脉晚期可见中等或明显的增强。


此外,胰腺腺泡细胞癌临床特点为即使为胰头肿瘤,也很少出现黄疸。



图 2 左图为平扫期,右图为门脉期,门脉期可见肿块中等程度不均匀强化(图片来源于腹部 CT 诊断学第二版. 周康荣主编)


总结:介于胰腺导管细胞癌和实性假乳头状瘤之间,平扫等或混合密度,可有中等至明显的不均匀增强。


胰腺囊性肿瘤


胰腺囊性肿瘤可分为三大类,即原发肿瘤、继发肿瘤及囊性肿瘤样病变,目前临床上常见和普遍所指的胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液腺瘤(IPMN)和实质性假乳头状肿瘤。囊性肿瘤根据良恶性分为囊腺瘤和囊腺癌,根据肿瘤囊性成分可分为浆液性囊性肿瘤和黏液性肿瘤,后者包括黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤,下面逐一来看。


1. 浆液性囊腺瘤 CT 特点


(1)多囊型


平扫:肿块呈圆形或椭圆形,囊壁光整,密度从水样至肌肉样不等,囊壁和囊隔可见线状钙化,偶可见特征性肿瘤中央片状不规则坏死或日光状钙化影,小囊直径多小于 1 cm;


增强:可见囊隔和整个囊壁有不同程度的强化表现,呈蜂窝状或海绵状。


(2)单囊型


平扫:肿瘤较大,边界不规则和欠清晰;


增强:囊壁轻度强化,有时可见轻度强化的囊壁小结节。



图 3 A 为多囊型,B 为单囊型,多囊型呈水样低密度,可见多个小囊,囊壁及囊隔较薄,单囊型亦呈水样低密度,囊壁较薄,无明显囊隔(图片来源于笔者医院)


总结:单囊或多囊,囊径小,平扫水样密度或软组织密度,囊壁相对薄,囊隔和囊壁不同程度强化。


2. 黏液性囊腺瘤 CT 特点


(1)平扫:呈水样低密度,囊壁厚薄不规则和壁结节,偶可见高密度的钙化影;由于黏液产生,有时肿瘤在 CT 平扫上可呈高密度;


(2)增强:囊壁和分隔可不规则强化;囊壁不规则,分隔厚而不均匀,出现壁结节,强化较明显者,提示恶性可能。



图 4  A、B 均为动脉期,可见胰头较大肿块,多囊,子囊直径较大,囊隔较厚,可见壁结节(图片来源于笔者医院)


总结:单囊后多囊,囊径大,平扫低密度或高密度,囊壁相对厚,囊壁强化明显需警惕恶性可能。


3.  导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)CT 特点


(1)平扫:肿瘤主要局限于胰管内伴胰管的明显扩张,且胰管扩张充满低密度的黏液,内有多发乳头状充盈缺损;乳头状充盈缺损的肿瘤本身较小,为软组织密度;


(2)增强:乳头状充盈缺损可有轻至中度强化,肿瘤继续增大,可经十二指肠乳头突向十二指肠腔内,形成十二指肠腔内充盈缺损,与其他囊性肿瘤的鉴别点为是否与胰管相通。



图 5 胰管均匀扩张,胰管内可见多个小的乳头状肿物,大量黏液呈低密度(图片来源于笔者医院)


总结:肿瘤小,乳头状,黏液多,位于胰管内,以胰管均匀扩张为主,肿瘤可强化。


4. 实性假乳头状瘤 CT 特点


(1)平扫:多见于胰体尾,2~20 cm,肿瘤实性部分呈低或等密度,与胰腺分界清晰,同时有明显出血和坏死,有时可见片状钙化;肿瘤周围可见较厚纤维包膜;


(2)增强:动脉期轻度强化,门静脉期继续强化;囊性部分无强化,纤维包膜强化明显。



图 6 A 为动脉期,B 为门脉期,胰腺巨大肿块,包含囊实性成分,较厚纤维包膜,实性成分及包膜强化,延迟强化明显(图片来源于笔者医院)


总结:瘤体大,实性囊性相混杂,延迟强化,有较厚纤维包膜,包膜强化明显,最大特点多发于年轻女性。


胰腺内分泌肿瘤


分为功能性与非功能性,主要包括胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、生长激素释放抑制因子瘤等,以前两者多见。


CT 特点:几乎所有功能性胰腺肿瘤或癌都是富血供的,因而肿瘤动脉晚期增强十分明显,并且持续时间长,至门静脉期增强仍较明显或呈等密度。



图 7 功能性胰岛素瘤,A 为动脉期,B 为静脉期,胰尾处小肿物动脉期强化明显,门静脉期仍有强化,但不如动脉期明显(图片来源于笔者医院)


总结:功能性 ,瘤体小,可多发,富血供,强化明显且持久。


综上,胰腺占位性疾病种类繁杂,表现各异,鉴别困难,读片是关键,必要时可 CT 联合 MRI 进行鉴别。如能牢牢掌握胰腺主要占位性疾病的 CT 表现特点,再紧密结合临床特点,进行初步鉴别并非难事。虽然金标准为病理,但在无法获取病理的情况下,影像学知识仍能指导我们更好地进行临床决策。


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本文首发于消化时间

编辑:汪小鱼、李晴 | 题图来源:Shutterstock


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